研究结果
共选择93例符合纳入标准的患者进行分析（表1）。中位年龄为70.0岁（IQR为56.5-76.0岁）。NIHSS评分中位数为18分（IQR评分12-22）。静脉应用阿替普酶47例（50.5%）。闭塞部位：颈内动脉末段21例（22.6%）、M1段42例（45.2%）、M2段20例（21.5%）、基底动脉8例（8.6%）、大脑后动脉P1/P2段2例（2.2%）。16例（17.2%）患者出现同侧颈总动脉限流性狭窄。从卒中起病到手术开始时间有效纳入者69例（74.2%）；中位时间为230分钟（IQR为144-330分钟）。
73例患者（78.5%）采用支架取栓优先策略、20例患者（21.5%）采用直接抽吸优先策略（表1）。只有3例在直接抽吸失败后尝试了取栓支架辅助抽吸入路。使用Solitaire stentriever为32例（34.4%）、Embotrap stentriever 为25例（26.9%）、Trevo stentriever为16例（17.2%）。穿刺至最终再灌注的中位时间为24分钟（IQR为19-39分钟）
表1
当患者按治疗组进行分层时（Stentriever优先和抽吸优先），在患者年龄、NIHSS评分、阿替普酶的使用、从卒中开始到手术开始的时间及血管闭塞部位、组间均无显著差异(P≥0.36，表2）。此外，在研究期间内，基于时间基点使用的方法没有显著差异（数据未显示）。
表2
在研究的全部93例患者中，首次取栓术后再通病例中32例eTICI结果为2B级（34.4%）、10例结果为2C级（10.8%）、11例结果为3级（11.8%）。一次再通者为57例（61.3%）、两次再通者为23例（24.7%）、两次以上再通者为13例（14.0%）。最终再灌注（或直到手术停止）的平均尝试次数，取栓支架优先组(1.7±1.0)明显高于抽吸优先组(1.3±0.6)，差异有显著性(P=0.03)。最终50例eTICI 结果为2B级（53.8%）、16例结果为2C级（17.2%）、14例结果为3级（15.1%）。首次再通后eTICI≥2b的比率，两组相似，抽吸优先组为75.0%（15/20），Stentriever优先组为52.1%（38/73）(P=0.07，表3）。最终eTICI≥2b的发生率，抽吸优先组（100%，20/20）明显高于Stentriever优先组（82.2%，60/73）(P=0.04)。栓塞至新动脉区的发生率无显著性差异(5.0%vs8.2%，P>0.99)。两组间穿刺至再灌注的中位时间无显著差异:抽吸优先为21分钟（IQR 16-29分钟），取栓支架优先为27分钟（IQR 19-42分钟）(P=0.10)。
单因素分析结果显示，在84例手术时间≤25min的患者中，手术次数少、无串联闭塞与手术时间≤25min有关（表4）。按手术时间分层时，抽吸优先组手术时间较短(29.5%（13/44）≤25min，12.5%（5/40）>25min)，但差异无统计学意义(P=0.06)。总的尝试次数也与手术时间相关(P=0.002)，81.8%（36/44）的手术持续时间≤25min的患者仅需要一次再灌注尝试，而37.5%（15/40）的手术持续时间>25min的患者仅需要一次再灌注尝试。同样，串联闭塞与手术时间相关(P=0.001)，32.5%（13/40）的串联闭塞手术时间>25 min、而4.5%（2/44）的串联闭塞再通时间≤25 min。
在多因素分析中，使用抽吸优先技术与手术时间≤25min有关（校正OR为4.77，95%CI为1.15～18.39:P=0.03)。与预期一样，在多变量模型中，每例患者在颅内取栓术前行血管成形术和Stentriever置入术治疗的串联闭塞也与手术时间相关（校正OR为0.07，95%CI0.01～0.38；P=0.002)。
表3
表4
结论
通过同一术者1年多来的MT治疗经验及数据分析结果，在接受首次直接抽吸的患者中，再通率明显提高。此外，与取栓支架辅助抽吸术相比，直接抽吸术有改善首次血管再通后eTICI分级和缩短手术时间的趋势。需要更多的前瞻性数据来更好地阐明取栓术对大血管闭塞性急性缺血性卒中预后的影响。
专家点评
目前已有大量的研究支持使用MT来治疗LVO。随着该领域的不断发展，一些技术已经显示出了有效性，最近的指南用I级证据来支持支架取栓的使用和适配性。对于LVO的患者，ADAPT和抽吸辅助支架取栓技术都被用作一线治疗。在COMPASS最近发表的一项针对270例患者的多中心随机试验，比较了MT与ADAPT和支架取栓的临床结果，ADAPT应用结果显示其不低于支架取栓。两组间获得了相似的功能独立率（分别为52%和50%）和再通率（分别为76%和68%），这表明ADAPT直接抽吸术对于LVO患者的再通及预后获益来讲是有本身的优势所在的。
对于MT的选择问题及选择一种技术的相关考虑因素包括有效性，效率，安全性及成本。由于对照比较研究的有限性，常常因不同医生的操作而导致研究的手术术中的操作方式及其他程序设置不能恒定，从而限制了研究的准确性。
而本回顾研究中完全按照真实世界研究，使用同一位手术医生使用不同MT治疗的LVO患者的结果，证实直接抽吸术和支架取栓相比较首抽吸优先术治疗MT是成功的，它能带来更快的手术时间和更好的eTICI结果。但是作者并没有说明作者治疗时决策方式、根据习惯，可能有更多比较好的血管路径被分配到了直接抽吸组是可能的，相对降低了手术的难度。
从2013年开始，ADAPT技术被引入，它的优势在于开通手术时间缩短、三级再通增多、血管远端栓塞发生较少、技术操作更加便捷、经济实惠有效性高，但既往多数研究中均无明确证据证明ADAPT技术的优势。
在2018年更新的ASA指南中，对血栓抽吸的推荐级别仍为IIB级。过去我们更普遍地使用取栓支架，当直接抽吸ADAPT技术逐渐被更多中心及术者接纳和应用后发现到的它所带来的获益及优势是惊人的，所以有了后来非劣效性研究COMPASS研究证实血栓抽吸并不劣于支架取栓。包括今年初美国Ali Alawieh在Neuro Surgery杂志中发表的研究结果其认为使用更大内径、更强抽吸力的再灌注导管改进了ADAPT取栓术的技术。这改善了患者预后及缩短了手术时间，并且在不增加并发症的情况下降低了其他取栓装置补救的可能性。
目前最好的一次性再通方式可能仍然是球囊导管+抽吸导管+支架技术。未来也可能会有更多的取栓产品上市，但使患者血流快速再通及良好灌注及获得最大的远期获益仍是LVO治疗的首要目的。
专家简介
JNIS中文版编委
李经伦
医学博士，副教授，硕 士研究生导师，西南医科大学附属医院神经内科副主任，脑血管介入负责人。国家卫健委脑卒中防控委员会介入分会委员，中国医师协会神经介入委员会缺血组委员，中国研究型医院神经再生与康复委员会重症学组委员，中国医师协会四川神经病学分会委员；四川卒中学会介入分会副主任委员，四川预防医学会卒中防控委员会青年副主委，四川省医学会介入分会委员，四川医师协会神经介入学会委员，四川医师协会神经病学分会介入学组委员，四川老年医学会动脉粥样硬化委员会副主任委员，脑病委员会委员。国际国内发表文章50多篇，SCI和核心30多篇，主持省厅级课题六项。
翻译者简介
谢阳
西南医科大学附属医院神经内科医师，致力于脑血管病的诊治，四川省卒中学会介入分会青委会青年委员，主持院校级课题2项，发表SCI1篇，中文北大核心论著5篇。
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原文相关信息
Contributors VLF and AFD: all aspects of the study and manu writing. PB: statistics and manu prep. SDR, JSC, TSC, NM, and DAW: manu prep. DDC: data gathering. LSR: data gathering and study design. MFW and FCA: study design.
Funding The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Competing interestsAFD is a consultant for Penumbra, Medtronic, Cerenovus, Stryker, and Koswire.
Patient consent for publicationNot required.
Provenance and peer review Not commissioned; externally peer reviewed.
Data availability statement No data are available. There are no additional data to share.
版权信息
© Author(s) (or their employer(s)) 2020. No commercial re-use. See rights and permissions. Published by BMJ.
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